Transtornos de ansiedade: uma visão analítico-comportamental

A definição de ansiedade dá-se como um estado emocional desagradável acompanhado de desconforto somático, que guarda relação com o medo. Também é frequentemente definida por três perspectivas de observação diferentes: uma com base na descrição verbal do estado interno; pela avaliação de padrões fisiológicos e comportamentais; e por meio de operações experimentais. Enquanto fenômeno clínico, define-se a ansiedade: quando implica um comportamento ocupacional do indivíduo, que comprometa suas atividades profissionais, sociais e acadêmicas; quando envolve um grau de sofrimento considerado pelo indivíduo como significativo; e quando as respostas de evitação e eliminação ocuparem a maior parte do dia.

Esquiva fóbica, uma resposta emitida na presença de um evento ameaçador, com a intenção de amenizar ou adiar esse evento, é um padrão característico dos transtornos de ansiedade. A contingência de fuga/esquiva pode ser mantida pelo adiamento ou retirada do evento aversivo. Atualmente, propõe-se a exposição com prevenção de respostas como principal estratégia, que pode ser realizada de maneira imaginária ou com a exposição real. Porém, também é importante verificar as variáveis de natureza encoberta e como a proposta de intervenção poderia ser ampliada.

Visão behaviorista

O behaviorismo radical não nega a existência de eventos ocorridos sob a pele dos organismos. Dessa forma, fala-se de uma tríplice contingência, que são os estímulos controladores da emissão de uma resposta do organismo, a resposta em si e as alterações provocadas no ambiente. Mesmo que a relação respondente possa ser observada na primeira instância de ocorrência, uma alteração que a própria resposta provoca no ambiente pode entrar em relação de contingência. Respostas poderiam entrar em relação funcional com outras respostas, por sua história de proximidade temporal com outros estímulos, em uma análise do comportamento.

Uma proposta skinneriana se preocupa com a funcionalidade das relações entre organismo e ambiente. Nesse tipo de abordagem, uma resposta eliciada modifica o ambiente, consequentemente alterando a probabilidade da ocorrência de uma nova resposta da mesma classe funcional. As classes de respostas podem ser mantidas ou extintas pelas modificações ambientais que produzem. As respostas emocionais são importantes, para a análise, apenas se suas manifestações modificarem o ambiente no qual o sujeito que se “emociona” estiver inserido.

Se estímulos neutros para a resposta de medo irão adquirir propriedades aversivas, podem eliciar respostas parecidas com o medo (ansiedade), se forem seguidos consistentemente por estímulos aversivos incondicionados. A ansiedade seria semelhante ao medo, por ser eliciada por um estímulo condicionado e não por um estímulo incondicionado, antecipando-se ao estímulo aversivo incondicionado. Outras situações podem causar reações reflexas semelhantes aos da ansiedade, como a busca por reforçadores primários e esportes radicais.

Outras definições para a ansiedade

Define-se ansiedade também por respostas operantes. Respostas operantes de fuga e esquiva de estímulos aversivos incondicionados e condicionados. Quando um organismo elimina ou diminui a intensidade de um estímulo incondicionado aversivo, a resposta produtora desse efeito é uma resposta de fuga. Se o organismo posterga ou elimina um estímulo aversivo condicionado, trata-se de uma resposta esquiva. A possibilidade de emissão de respostas de fuga do estímulo condicionado e/ou fuga do incondicionado se tornam mais prováveis de serem emitidas do que as que levariam à produção de estímulos reforçadores positivos. A supressão condicionada é a impossibilidade de respostas de fuga e esquiva, o reflexo da estimulação condicionada paralisa a emissão de respostas operantes produtoras do estímulo reforçador positivo.

Uma resposta estará submetida a diferentes possibilidades de reforçamento, ao se considerar que a emissão de respostas de ansiedade é seguida por qualquer outro evento presente na situação. Se a resposta de esquiva for seguida por um reforçador social, o reforçamento positivo pode ocorrer. O reforçamento negativo, pela eliminação de outros estímulos, também pode ocorrer. Caso pareamento do pré-aversivo e do aversivo não ocorrerem periodicamente, poderá haver o enfraquecimento da relação operante entre a resposta de esquiva e a sua consequência reforçadora negativa. Zamignani sugere a possibilidade de uma resposta ansiosa pública vir a ocorrer, o que independe de respostas privadas de medo e ansiedade, como resultado dessas operações de reforçamento.

Analisando a ansiedade

As questões presentes dos quadros ansiosos são emitidas na presença de um conjunto de estímulos que podem se tornar relevantes para a emissão futura de respostas ansiosas. Alguns autores enaltecem o fato de que fobias podem surgir caso nenhum pareamento tenha ocorrido entre o estímulo fóbico e um outro estímulo aversivo incondicionado. Em uma situação onde o ataque de pânico aconteceu pela primeira vez, os estímulos presentes na ocasião do ataque, assim como as respostas que o sujeito emitia no momento, podem adquirir a função de estímulo aversivo condicionado e estímulo discriminativo para a emissão de resposta de esquiva. As funções eliciadora e discriminativa dos estímulos condicionados, podem ser transferidas para outros estímulos por meio de novos pareamentos, pela generalização de estímulos.

Mesmo quando alteramos algumas consequências imediatas, certas respostas podem permanecer inalteradas. São respostas capazes de participar de classes de respostas mais amplas, cujas consequências que as controlam precisam ser identificadas e manipuladas para que seja possível produzir a alteração desejada. Algumas psicopatologias podem ser vistas como métodos não-saudáveis de evitação da experiência, das quais podem envolver pensamentos, memórias, emoções, estimulação autonômica e outras sensações privadas. Considerando-se que respostas são capazes de adquirir função de estímulo eliciador ou discriminativo, se associadas a contingências aversivas, compreende-se a evitação experiencial como uma classe ampla de esquiva. Toda classe de estímulos privados adquiriu essa propriedade por meio de generalização ou formação de classes equivalentes. Até mesmo respostas verbais podem adquirir propriedades aversivas, tornando-se parte de classes equivalentes de estímulos.

Operações estabelecedoras alteram valores reforçadores e/ou estabelecem determinados estímulos. Pode-se destacar duas delas. Privação: fatores ambientais podem aumentar o poder de controle operante das consequências sobre o responder. O limitado repertório de habilidades, da maioria dos ansiosos, pode produzir poucas consequências reforçadoras, originando baixa probabilidade de que alternativas à resposta-problema sejam estabelecidas ou mantidas. Caso os poucos reforçadores ambientais disponíveis se originem das consequências às respostas ansiosas, este padrão tenderá a se manter. Estimulação aversiva: em uma condição como essa, respostas operantes que tenham como consequência a eliminação ou adiamento dessa estimulação aversiva são evocadas. Se o indivíduo estiver exposto a um ambiente rico em estimulação aversiva, o que se tem é uma condição crônica de interações que produzem respostas de ansiedade e esquiva, assim como a baixa probabilidade de ocorrência de respostas que produzam reforçamento positivo, o que reduz a variabilidade, gerando uma estereotipia da resposta.

Algumas técnicas eficazes

A técnica de exposição com prevenção de respostas exige o contato com os estímulos aversivos para que ocorra a habituação. A própria situação de terapia pode adquirir propriedades de estímulo aversivo condicionado, levando a respostas de esquiva e inviabilizando a aderência ao tratamento. Uma relação reforçadora estabelecida antes de sua aplicação faz-se importante. A exposição clara de todas as etapas da técnica e o cuidado para que nenhuma etapa seja aplicada sem informação prévia ao cliente são imprescindíveis. Um outro objetivo importante para que respostas alternativas às respostas ansiosas sejam instaladas é a ampliação de contato do cliente com eventos reforçadores. Vermes e Zamignani sugerem aspectos de intervenção sobre a família para aumentar a efetividade das estratégias terapêuticas: a orientação familiar; a atribuição aos familiares da tarefa de coletar dados e colaborar no tratamento; a intervenção sobre a família em busca de se estabelecer condições para as respostas ansiosas e que promovam respostas alternativas; e alteração do padrão de relacionamento familiar.

Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boren propuseram um método de tratamento do comportamento obsessivo-compulsivo baseado na análise funcional do comportamento, com ênfase nas consequências que se seguem a resposta. Eles utilizaram a extinção para as respostas mantidas por consequências reforçadoras, modelação de respostas alternativas à resposta obsessivo-compulsiva, orientação familiar para a manutenção destes procedimentos além do ambiente da terapia, treino assertivo, sem intervir diretamente sobre a resposta obsessivo-compulsiva. O que irá definir o melhor delineamento do tratamento será a avaliação funcional, sendo a avaliação funcional do caso individual a melhor forma de se desenvolver uma boa análise da queixa apresentada e o delineamento adequado das estratégias de tratamento.

Alan Martins

Referência Bibliográfica

ZAMIGNANI, D. R.; BANACO, R. A. Um panorama analítico-comportamental sobre os transtornos de ansiedade. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 7-1, p. 77-92, jun. 2005.

---

Parceiro

---

Esta obra está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial 4.0 Internacional.